意外險理賠 掌握直接證據

意外險理賠 掌握直接證據

【經濟日報╱記者 邱金蘭】 2008.07.17 03:23 am

小莉（化名）的爸爸在 91 年 3 月 31 日向保險公司投保團體保險，內容包括定期壽險 100 萬元、特定重大疾病定期壽險 30 萬元及意外險 200 萬元。 91 年 12 月 7 日，小莉爸爸被發現在公園人工湖內溺斃，小莉向保險公司申請意外身故保險金理賠，但保險公司以小莉爸爸是自殺而不是意外身故為由，拒絕理賠。 保險公司認為，小莉父親在溺弊前三天，曾到醫院身心內科就診，診斷為「強迫症、泛性焦慮症、睡眠障礙」，因此不能排除自殺的可能。 另外，由警方筆錄及家屬訪談中得知，小莉父親曾向家人表示最近心情不好，有尋短意念，且本身又有泌尿、攝護線方面疾病，這些證據都顯示確有自殺嫌疑。 但小莉認為，她父親平常就有到公園運動的習慣，左右鄰居都可以證明，事故發生當天，她父親也是到公園運動，並不是像保險公司說的是自殺。而且，看過精神科未必表示有精神病，更不能斷定她父親是自殺，難道看過精神科的病患都會自殺？ 最重要的是，地檢署相驗屍體證明書記載，死亡方式是勾選「意外」，保險公司主張自殺，就應負舉證責任。對於保險公司拒賠，小莉不服氣，並向保險事業發展中心申訴。 保發中心調處結果認為，根據小莉提供的地檢署相驗屍體證明書，死亡原因是「生前落水、溺斃、室息」。客觀上，被保險人已符合申請意外身故保險金的要件，保險公司如果主張有除外責任事由存在，依民事訴訟法舉證責任分配原則，就應擔負舉證責任。 至於保險公司提出，小莉爸爸在醫院診斷「強迫症、泛性焦慮症、睡眠障礙」，因而認定是自殺，這些多屬情況證據，單以間接的情況證據尚難直接認為被保險人是自殺身亡。 由於小莉爸爸死亡經過仍有諸多疑點待澄清，且涉及事實認定問題，依雙方提供的書面資料尚難認定被保險人是否因自殺身故，因此保發中心建議保險公司，如要主張此案有除外責任，應再進一步調查，以釐清事實。 從這個個案可以提醒保戶注意，保險公司對於溺斃、墜樓這類意外事故的理賠案件，通常比較「敏感」、謹慎，而且每個意外險理賠事故的案情不同，事實認定也會有差異。 因此，提醒保戶，萬一面臨這類案件的保險理賠爭議時，只要確定被保險人不是自殺，不是意外險的除外責任，保險公司又不賠時，保戶最好儘量掌握直接證據，據理力爭。 【2008/07/17 經濟日報】 @ http://udn.com/